Demande de dossier medical

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    Vos informations personnelles

    Les informations du patient

    Quel(s) service(s) hospitalier(s) ?

    Quelle(s) piece(s) souhaitez-vous ?

    Modalites de communication du dossier

    Justification d'identite

    Attention
    Joindre la ou les photocopies du justificatif permettant à l’hôpital de s’assurer de votre identité (CI, passeport, permis de conduire etc) et de votre qualité (livret de famille, certificat de décès, certificat d’hérédité, déclaration sur l’honneur d’autorité parentale, jugement de tutelle, acte notarié, etc).

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